MADRID, 23 Feb. (EDIZIONES) -
Existen muchas creencias erróneas en torno al coma, un problema de salud que vamos a desgranar en este artículo gracias a la entrevista que realizamos en Infosalus a dos expertos de la SEMICYUC -- la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica, y Unidades Coronarias--, y que nos desvelan las principales claves que explicarían lo que es un estado comatoso no inducido, del farmacológico o aquel que sí se practica por razones médicas.
Habitualmente, los pacientes que pueden estar en coma en una UCI, según aclara el coordinador del Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma de la SEMICYUC, el doctor Iker García, son aquellos que han sufrido traumatismos craneoencefálicos, hemorragias cerebrales y los ictus. Y algunas intoxicaciones, lamentablemente, voluntarias, precisa.
Pero, ¿qué es el coma? No es más que una disminución del nivel de conciencia, y sin respuesta. Una persona que está dormida reacciona a los estímulos, pero una persona que está en coma, no. A partir de aquí, cabría matizar que, desde un nivel de conciencia normal (es decir, el de una persona que está despierta y alerta), hasta lo que se conoce como coma profundo, hay una serie de estados intermedios, en los que los pacientes reaccionan poco, o solo a estímulos vigorosos, porque un paciente en coma apenas reacciona a nada. Y en un coma profundo, a nada, describe el especialista.
Así, entre las posibles causas de un coma no inducido, este experto diferencia:
Estructurales: causas estructurales debidas a un daño directo del cerebro, como es el caso de los ictus isquémicos o hemorrágicos, como aquellas lesiones por falta de riego sanguíneo o los conocidos como derrames cerebrales; también entran en este grupo los traumatismos craneoencefálicos graves.
Las causas tóxicas y metabólicas se refieren a las intoxicaciones (un coma etílico, por ejemplo) o por enfermedades que, por diversas circunstancias, acaban alterando el nivel de conciencia, llegando a deprimirlo en las formas más graves; un ejemplo muy sencillo es el de las hipoglucemias (es decir, las bajadas de azúcar), que pueden hacer llegar a perder la conciencia.
Y luego tenemos el caso de algunas infecciones, como las encefalitis o meningoencefalitis (como la listeriosis), que pueden llegar a provocar un daño estructural.
¿DE QUÉ DEPENDE SALIR DEL COMA NO INDUCIDO?
En este sentido, el coordinador del Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma de la SEMICYUC señala que salir del coma no inducido depende, básicamente, de la irreversibilidad de lo que lo ha provocado: Como he dicho, una bajada de azúcar puede hacer que una persona pierda completamente el conocimiento y entre en lo que se conoce como coma hipoglucémico, pero se recupera rápidamente al reponer los niveles de azúcar en sangre.
En el caso de las causas estructurales ya es más difícil, según valora este especialista, y dice que dependiendo del daño sufrido pueden quedar secuelas leves, moderadas, graves o, directamente, incapacitantes e irreversibles.
En algunos casos la causa se puede prevenir o tratar, pero en otros muchos no, entonces todos los esfuerzos han de ir encaminados a evitar daños mayores, es decir, enfocados en cuidar la parte del cerebro que no haya resultado dañada, agrega. Evidentemente, dice que si el daño es severo o la parte dañada es extensa, o el daño se encuentra en una zona crítica y vital del cerebro, las probabilidades de salir del coma son remotas. Sobre todo, de salir bien y sin ningún tipo de secuela, aprecia el doctor García.
QUÉ SABER SOBRE EL COMA INDUCIDO
Por su parte, la doctora Carola Giménez-Esparza, coordinadora del Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium de la SEMICYUC, indica que el coma inducido o coma farmacológico es un estado de inconsciencia controlado y provocado con fármacos sedantes, que deprimen el nivel de consciencia del paciente, hasta llevarlos a una situación de sedación profunda, en la que el paciente no responde a la voz ni a estímulos físicos.
El coma farmacológico se utiliza en aquellos pacientes ingresados en los Servicios de Medicina Intensiva que presentan patologías muy graves, tales como un síndrome de distrés respiratorio severo, hipertensión intracraneal, estatus epiléptico, o una parada cardiorrespiratoria, que necesitan tiempo para recuperarse de esta patología y, mientras tanto, precisan estar bien adaptados a la ventilación mecánica y evitar respuestas fisiológicas ante determinados estímulos que podrían ser perjudiciales para su recuperación; y que incluso podrían agravar su patología subyacente, relata esta doctora.
A su vez, Giménez-Esparza precisa que el coma farmacológico se mantiene solo durante la fase más grave de la enfermedad, mientras el paciente continúa muy inestable, controlándose este nivel de coma con diferentes sistemas clínicos de monitorización, y reduciéndose en cuanto mejora su situación clínica mediante una disminución progresiva de los fármacos sedantes utilizados para provocarlo.
El perfil del paciente en coma inducido farmacológicamente, según sostiene esta doctora, es el de un paciente con una patología respiratoria muy grave que precisa ventilación mecánica invasiva durante un periodo prolongado de tiempo, y que necesita una buena adaptación a la misma mientras su pulmón se va recuperando con el resto de los tratamientos administrados en la UCI (antibióticos, etc.).
Además, recuerda que también hay un número muy importante de pacientes neurológicos (con estatus epiléptico o que presentan hipertensión intracraneal como consecuencia de determinadas patologías intracraneales) que necesitan fármacos que induzcan un estado de sedación profunda o de coma, y para controlar estas patologías y evitar mayores daños secundarios. Por último, pacientes que precisan bloqueantes neuromusculares o someterse a un estado de hipotermia controlada (por ejemplo, tras una parada cardiorrespiratoria).
EL CEREBRO DE UN PACIENTE EN COMA
Preguntado el doctor García sobre si se realizan exploraciones en el cerebro a los pacientes en coma que se encuentran en la UCI, este miembro de SEMICYUC subraya que la enfermería se encuentra en todo momento comprobando el nivel de conciencia de los pacientes; mientras que los clínicos realizan exploraciones seriadas del estado neurológico.
También se hacen pruebas de imagen como tomografías y resonancias; y pruebas funcionales, como electroencefalogramas, medición de potenciales evocados, etcétera. Y, por supuesto, pruebas analíticas para evaluar las causas metabólicas, análisis del líquido cefalorraquídeo, entre otras mediciones; es decir, evaluamos las causas y vigilamos continuamente la evolución.
MÁS MITOS POR DESTERRAR SOBRE EL COMA
Con ello, el coordinador del Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma de la SEMICYUC resalta que el principal mito que hay que desterrar sobre el coma es el relativo a una persona que se despierta después de muchos años en coma, y como si nada. Es típico de las películas, pero la realidad me temo que es muy diferente. Es cierto que hay veces en las que, con el tiempo, se puede llegar a recuperar de un estado de coma, pero es algo gradual y, como ya he dicho, depende del tipo de causa, advierte el doctor García.
Por poner un ejemplo, señala que hay traumatismos craneoencefálicos en los que, si el daño estructural no ha sido muy severo, se produce una recuperación del nivel de conciencia, y a veces incluso sin muchas secuelas. Pero insisto: es algo gradual y que depende mucho del daño que se haya producido. A este respecto, tenemos pruebas de imagen y funcionales que nos aportan mucha información que sirven para confirmar lo que observamos, y para apoyar el diagnóstico y el pronóstico, añade.
Por otro lado, mantiene que cuanto más tiempo pase sin que se observe la más mínima mejoría, más difícil es que esta se vaya a producir: Por decirlo de una manera, no vamos a dar nada por sentado el primer día; pero si transcurren semanas y semanas sin avances, es improbable que se logre una recuperación completa. Porque lo importante no es tanto despertar del coma, sino cómo se despierta de él: no es lo mismo tener secuelas leves (pongamos una amnesia de lo ocurrido), como secuelas graves e incapacitantes.
En cuanto al momento en el que se decide desconectar del estado de coma (no inducido) a una persona, García indica que en aquellos casos en los que se ha constatado que no hay posibilidad de recuperación, es decir, en los casos en los que el daño es establecido, irreparable, irreversible y que conlleva secuelas muy graves, incapacitantes y que imposibilitan la más mínima calidad de vida. Insisto, secuelas muy graves y que imposibilitan la más mínima calidad de vida, reitera este doctor.
En esos casos, se podría estar haciendo lo que se conoce como ensañamiento terapéutico, según avisa, porque ninguna de sus acciones restauraría la calidad de vida del paciente. Más aún, supondrían un sufrimiento, incluso para sus familiares. Estaríamos violando pues el principio ético de la no maleficencia, puesto que estaríamos haciendo más mal que bien, por decirlo de una manera simple, mantiene.
Sobre si existen diferencias entre un paciente en coma no inducido y un paciente en coma inducido, este experto realiza un pequeño matiz: hay casos en los que la causa no llega a provocar un coma profundo, pero en la UCI sí que tenemos que profundizarlo aún más; y eso es lo que se conoce como coma inducido. El motivo, según argumenta, es que aquello que ha provocado el coma puede dañar aún más al cerebro si no se evita, incluso a zonas que no han sido dañadas inicialmente.
Tenemos que proteger tanto lo ya dañado (para que no se dañe más) como la parte no dañada. Y profundizando el estado neurológico, es decir, induciendo el coma, podemos proteger al cerebro, controlando una serie de parámetros como la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral. Se podría decir que tenemos que dejar que descanse para que no se dañe más y ayudar a que se recupere, detalla el médico intensivista. Otros casos, según prosigue, son aquellos en los que se tiene que dormir a pacientes que están conectados a un respirador.
