Archivo - Mujer diabética madura con sobrepeso irreconocible que se inyecta una jeringa de semaglutida. Medicamento para el tratamiento médico de la obesidad. - DAVID PETRUS IBARS/ ISTOCK - Archivo
MADRID, 20 Oct. (EDIZIONES) -
Los fármacos GLP-1 pueden lograr pérdidas de peso importantes pero, ¿qué ocurre con los huesos cuando el cuerpo adelgaza? La menor carga sobre el esqueleto y la posible pérdida de músculo han abierto el debate, especialmente en personas mayores o con osteoporosis.
La reumatóloga Miriam Retuerto, portavoz de la Sociedad Española de Reumatología, explica en esta entrevista en exclusiva con Europa Press Salud para Infosalus qué se sabe sobre la densidad ósea y el riesgo de fracturas, quiénes necesitan un seguimiento más estrecho, y por qué el ejercicio de fuerza y una alimentación adecuada forman parte del tratamiento.
"El peso, la inflamación, el músculo y el hueso no son compartimentos independientes. Cuando tratamos la obesidad, especialmente en personas mayores o con enfermedades reumáticas, no interesa solo cuánto peso se pierde, sino también cómo se conserva el músculo, cuánto ejercicio se realiza, y cuál es la situación de partida del hueso", subraya esta reumatóloga en el Complejo Asistencial Universitario de León.
Precisamente, le preguntamos por el posible impacto de los fármacos agonistas del receptor GLP-1 y su impacto en nuestra salud ósea, ya que se utilizan cada vez más para tratar la obesidad y la diabetes. Recuerda, primero, que los agonistas del receptor de GLP-1, a los que nos referiremos como 'fármacos GLP-1', imitan la acción de una hormona intestinal que ayuda a controlar el azúcar en sangre, reducir el apetito, y aumentar la sensación de saciedad; por ello, se utilizan principalmente en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y de la obesidad.
En relación con el hueso, dice que hay dos posibles efectos que se deben distinguir:
1. En estudios de laboratorio y en animales se ha observado que el sistema GLP-1 puede actuar directamente sobre las células implicadas en la formación y en el mantenimiento del hueso; sin embargo, en humanos estos posibles efectos directos todavía no están bien definidos.
2. Estos tratamientos pueden producir pérdidas de peso importantes, y la propia pérdida de peso también puede modificar el hueso: En un ensayo publicado en 2024 con 64 personas con mayor riesgo de fractura, un año de tratamiento con semaglutida (fármaco GLP-1) se asoció con un aumento de un marcador relacionado con la pérdida de hueso y con una pequeña reducción de la densidad mineral ósea en cadera y columna; al mismo tiempo, los pacientes tratados con semaglutida perdieron más peso que los que recibieron placebo, por lo que no puede separarse completamente el efecto del fármaco del efecto de adelgazar.
"En cambio, una revisión que reunió 25 estudios, realizados fundamentalmente en personas con diabetes tipo 2, no encontró un aumento significativo del riesgo de fractura con los GLP-1, y mostró resultados neutros o ligeramente favorables en algunas mediciones de densidad mineral ósea. En conjunto, los datos actuales sugieren que no hay una respuesta única: los GLP-1 podrían tener efectos directos sobre el hueso, pero la pérdida de peso también influye y puede modificar el resultado observado en los estudios", subraya esta reumatóloga.
SI SE PIERDE PESO PUEDEN PRODUCIRSE CAMBIOS EN EL HUESO
En este contexto destaca la doctora Retuerto que, desde mucho antes de utilizar los GLP-1, cuando una persona pierde mucho peso puede perder también una pequeña cantidad de hueso; algo que sucede igualmente con dietas muy restrictivas y después de cirugía bariátrica: "El hueso es un tejido vivo que se adapta continuamente. Una de las señales que le ayudan a mantenerse fuerte es precisamente el peso y el esfuerzo que soporta. Cuando una persona pierde muchos kilos, el esqueleto soporta menos carga y ese estímulo disminuye. Además, si durante el adelgazamiento se pierde músculo o disminuye mucho la actividad física, el estímulo sobre el hueso puede reducirse todavía más".
Eso sí, esta reumatóloga remarca que hay que distinguir algo importante en este sentido, el hecho de que se produzca una disminución de la densidad mineral ósea no significa automáticamente que vaya a producirse una fractura.
Al mismo tiempo, indica que, hasta ahora, los estudios no muestran un aumento claro de las fracturas en las personas tratadas con GLP-1: "Una revisión de 44 ensayos clínicos, con casi 48.000 pacientes con diabetes tipo 2, no encontró un aumento del riesgo; de hecho, el número de fracturas fue algo menor entre quienes recibieron GLP-1. Sin embargo, las fracturas no eran el objetivo principal de la mayoría de estos estudios, por lo que no podemos concluir que estos medicamentos protejan frente a ellas".
Hay además un estudio particularmente interesante, según prosigue esta reumatóloga, y que demuestra que la forma en la que se pierde peso importa. "En 195 personas con obesidad se comparó tratamiento con liraglutida (una molécula de tipo GLP1), ejercicio, ambos juntos, o placebo. Quienes combinaron GLP-1 y ejercicio perdieron mucho peso, pero mantuvieron mejor la densidad ósea de la cadera y de la columna. Por tanto, el mensaje no es simplemente que 'perder peso hace perder hueso', sino que una pérdida importante de peso puede acompañarse de cambios en el hueso, y el ejercicio parece ser una herramienta importante para reducirlos", agrega.
PROTEGER AL MÚSCULO ANTE LA PÉRDIDA DE PESO
Además del hueso, estamos prestando cada vez más atención al músculo, según continúa esta experta y portavoz de la SER ya que, tal y como argumenta, cuando una persona adelgaza no pierde exclusivamente grasa, sino que también puede perder parte de los tejidos que no son grasa, principalmente músculo.
Por ejemplo, cita que en un gran ensayo clínico realizado en personas con obesidad tratadas con tirzepatida ('mounjaro', fármaco tipo GLP1), aproximadamente tres cuartas partes del peso perdido correspondieron a grasa y una cuarta parte a masa magra. "Esto no significa que todo ese 25% sea músculo, ni que esas personas desarrollen sarcopenia (que implica pérdida de músculo acompañada de pérdida de fuerza o función), pero sí pone de manifiesto la importancia de proteger el músculo durante una pérdida importante de peso, especialmente mediante ejercicio de fuerza y una alimentación adecuada", resalta la doctora Retuerto.
Es más, sostiene que aquí probablemente está una de las cuestiones más importantes y es que el objetivo no debería ser simplemente perder kilos, sino intentar perder principalmente grasa conservando el máximo posible de músculo y hueso. En este punto, hace hincapié esta reumatóloga en la importancia del ejercicio de fuerza, ya que obliga al músculo a trabajar y, al mismo tiempo, transmite fuerzas al hueso. "Puede hacerse con pesas, máquinas, bandas elásticas, o con el propio peso corporal, adaptándolo siempre a la edad, y a la situación de cada persona", agrega.
También apunta que es útil el ejercicio en el que el cuerpo soporta su propio peso como caminar rápido, subir escaleras, bailar y, cuando la situación ósea y física lo permiten, cierto ejercicio de impacto. "En una persona con osteoporosis avanzada, fracturas vertebrales o alto riesgo de caídas, el ejercicio debe individualizarse. El ensayo de ejercicio y liraglutida que comentábamos antes es especialmente ilustrativo: el grupo que combinó ejercicio con el medicamento fue capaz de perder mucho peso manteniendo mejor su densidad ósea", añade.
LA ALIMENTACIÓN, IGUAL DE IMPORTANTE
A su vez, esta portavoz de la Sociedad Española de Reumatología pone sobre la mesa el relevante papel de la alimentación en estos procesos de adelgazamiento ya que con el empleo de estos fármacos dice que disminuye mucho el apetito, y algunas personas comen bastante menos, lo que puede acabar reduciendo también demasiado el consumo de proteínas, de calcio, y de otros nutrientes.
"Hay que asegurar una cantidad suficiente de proteína para ayudar a conservar el músculo, obtener calcio preferentemente a través de los alimentos, y corregir un déficit de vitamina D si existe. Por eso, ejercicio y alimentación no deberían contemplarse como algo accesorio al tratamiento farmacológico, sino como parte del mismo abordaje", remarca.
En última instancia, y preguntada sobre si debemos interpretar los posibles cambios en la densidad mineral ósea durante un tratamiento con GLP-1 como un motivo de alarma o como un aspecto que debe vigilarse dentro de una pérdida de peso controlada, la doctora Miriam Retuerto sostiene que los datos disponibles indican que es un aspecto que debe vigilarse, especialmente en las personas con riesgo previo de osteoporosis, pero sobre el que no existe actualmente evidencia de que los GLP-1 aumenten de forma general el riesgo de fracturas.
"Aquí también debemos tener en cuenta que una densitometría mide la cantidad de mineral que contiene el hueso, pero el riesgo real de fractura depende de muchas más cosas: la edad, fracturas anteriores, la calidad del hueso, la fuerza muscular, las caídas, los corticoides, y otras enfermedades. Las revisiones publicadas hasta ahora no han encontrado un incremento significativo de fracturas con estos tratamientos", insiste.
Lo que todavía sabemos menos, según advierte esta reumatóloga para Infosalus, es qué ocurrirá después de muchos años de tratamiento, especialmente en personas sin diabetes que utilizan semaglutida o tirzepatida para la obesidad, y consiguen pérdidas de peso del 15%, 20% o incluso superiores.
"Tampoco disponemos de tanta información específica en pacientes con osteoporosis establecida, o en personas de edad muy avanzada. Por eso, creo que la cuestión debe plantearse dentro de una pérdida de peso controlada: vigilar el hueso cuando el paciente ya tiene factores de riesgo, pero también prestar atención al músculo, a la alimentación, al ejercicio, y al riesgo de caídas", concluye.
