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MADRID, 8 Jul. (EUROPA PRESS) -
No todas las personas con depresión responden a los antidepresivos de la misma manera. Una nueva investigación plantea que, en algunos pacientes, detrás de los síntomas podría existir un problema físico hasta ahora poco tenido en cuenta.
Un nuevo estudio de la Facultad de Medicina Osteopática Rowan-Virtua (Estados Unidos) revisado por pares y publicado en 'Brain Medicine' sugiere que los desequilibrios parasimpáticos y simpáticos, largamente ignorados en la práctica psiquiátrica, pueden explicar los síntomas depresivos en pacientes que nunca respondieron a los antidepresivos convencionales.
La investigación, realizada en tres centros clínicos de las áreas de Filadelfia, Memphis y Nueva York (Estados Unidos) durante seis años, siguió a 8.128 pacientes consecutivos con disfunción autonómica documentada. De ellos, 2.197 tenían diagnósticos previos de depresión o síntomas similares a la depresión. Tenían, en promedio, 49,5 años. Casi el 58 por ciento eran mujeres.
Llegaron con una carga no de una o dos quejas, sino con un promedio de 23,2 de los 28 posibles síntomas autonómicos: fatiga tan densa que se sentía como una construcción, confusión mental que tragaba sustantivos a mitad de frase, mareo al ponerse de pie, sueño que nunca se recuperaba, lapsos de memoria, caos gastrointestinal, desregulación hormonal (especialmente en la salud de la mujer), dolor crónico, cefalea crónica o migrañas, erupciones cutáneas y alteraciones sensoriales que hacían que la luz fuera demasiado brillante y el sonido demasiado fuerte.
Todos y cada uno de ellos, al inicio del estudio, demostraron una disfunción medible de los sistemas nerviosos parasimpático y simpático, las dos ramas del sistema nervioso autónomo que, en conjunto, coordinan todas las funciones involuntarias del cuerpo. Dos alteraciones específicas surgieron como las principales causantes.
La disminución de la actividad alfa-simpática, presente en el 79,5% de la subpoblación con depresión, provoca que la sangre se acumule en las extremidades inferiores cuando el paciente se pone de pie o se sienta. El cerebro, situado en la parte superior del cuerpo como un ático en el extremo de una tubería de agua defectuosa, sufre un cortocircuito.
El exceso de actividad parasimpática, encontrado en el 54,6%, desencadena una vasodilatación inapropiada, en la que los vasos se relajan cuando deberían mantenerse firmes, lo que obliga al corazón a trabajar más simplemente para mantener el cerebro adecuadamente irrigado.
Una tercera disfunción, el exceso beta-simpático (27,8%), se manifestó principalmente como una respuesta compensatoria: el motor cardíaco acelerado para contrarrestar la gravedad.
Las tres conspiran hacia el mismo destino: una perfusión cerebral deficiente. Un cerebro que funciona con menos oxígeno y glucosa de los necesarios para pensar, sentir y distinguir entre el miércoles y el fin del mundo.
Una distinción metodológica crucial sustenta todo el esfuerzo, y vale la pena detenerse aquí para explicar por qué esta disfunción en particular ha pasado desapercibida durante tanto tiempo. Las técnicas estándar de monitorización autonómica, las que se utilizan en la mayoría de los laboratorios de cardiología y neurología, miden la actividad autonómica total.
Estas técnicas toman la señal combinada de las vías parasimpáticas y simpáticas e intentan inferir cada rama por aproximación. En términos generales, es como intentar escuchar a dos músicos en un dúo escuchando la grabación a través de un solo altavoz y adivinando qué notas corresponden al violín y cuáles al violonchelo.
LA FILOSOFÍA DE "DOSIS BAJAS Y GRADUALES"
El equipo de investigación empleó un enfoque diferente. La monitorización P&S añade una medida independiente de la actividad respiratoria a la señal estándar de variabilidad de la frecuencia cardíaca, separando matemáticamente la contribución parasimpática de la simpática sin suposiciones ni aproximaciones. Esta distinción no es meramente teórica. Sin ella, un médico no puede determinar si el sistema simpático está realmente hiperactivo o simplemente compensando un problema parasimpático. Si se equivoca en este punto, el tratamiento no solo fracasa, sino que empeora la situación.
El tratamiento siguió lo que los autores denominan una filosofía de "dosis bajas y graduales", una expresión que suena casi anticuada hasta que se comprende el razonamiento. En esta población, las dosis más altas de medicación no aceleran la recuperación. Provocan mayor disfunción autonómica y, por lo tanto, más síntomas. El sistema nervioso debe ser estimulado con delicadeza, no agredido bruscamente.
Las opciones de prescripción incluían midodrina en dosis bajas (2,5 mg tres veces al día) para la abstinencia simpática y nortriptilina en dosis bajas (10 mg, tomada doce horas antes de despertar) para el exceso parasimpático, ambas en dosis homeostáticas en lugar de terapéuticas. Para los pacientes que no toleraban los fármacos, el ácido R-alfa-lipoico (600 mg tres veces al día) abordaba la abstinencia simpática reparando las mitocondrias y restaurando la función nerviosa, mientras que seis meses de caminata suave y estructurada, a no más de dos millas por hora, se dirigían al exceso parasimpático.
Este protocolo de caminata se desarrolló originalmente para los astronautas que regresaban del espacio con corazones debilitados. El paralelismo no es una licencia poética. La disfunción autonómica en estos pacientes hace que el corazón se comporte como si estuviera en gravedad cero.
Cabe destacar que esta es la razón por la que muchos de estos pacientes no logran el sueño reparador y revitalizante que desean. En cuanto se acuestan, su cerebro recibe suficiente irrigación sanguínea y se activa, lo que provoca que el paciente desee volver a dormirse. Esto no hace más que agravar la sensación de cansancio y nerviosismo que suelen experimentar la mayoría de los pacientes con trastornos del sistema nervioso autónomo.
En tres meses, los pacientes informaron una mejoría en el sueño. Esto es de suma importancia en una población agotada; una sola noche de descanso reparador puede cambiar por completo la perspectiva de lo que parece posible. En un plazo de seis a nueve meses, la mayoría de los síntomas fisiológicos disminuyeron.
Al final del tratamiento, con un promedio de 9 a 12 meses, el número promedio de síntomas se redujo de 23,2 a 5,2. La fatiga se alivió en el 77,4 por ciento de los pacientes. Las dificultades para dormir en el 77,2 por ciento. La confusión mental en el 69,0 por ciento. Y el 33 por ciento de los pacientes terminaron el tratamiento con tres o menos síntomas restantes. Tres. De veintiocho.
"Lo que descubrimos, una y otra vez, fue que estos pacientes no eran resistentes al tratamiento en ningún sentido psiquiátrico significativo. Sus cerebros sufrían de falta de irrigación sanguínea. El sistema simpático no lograba bombear la sangre hacia arriba, o el sistema parasimpático dilataba los vasos en el momento preciso, o ambas cosas. Una vez que se miden las dos ramas de forma independiente y se corrige el desequilibrio específico, la llamada depresión desaparece, no porque hayamos tratado la depresión, sino porque hemos tratado la fisiología que se hacía pasar por depresión", detalla Joe Colombo, autor principal del estudio, del Centro Franklin de Disfunción Cardiovascular, Autonómica y POTS en Sicklerville, Nueva Jersey (Estados Unidos).
Casi la mitad de la cohorte del estudio (48,3%) había sido diagnosticada con síndrome post-COVID prolongado, una población ahora reconocida como un vasto y problemático reservorio de disfunción autonómica. Otras afecciones prominentes incluyeron disfunción ortostática (36,9%), hipertensión (39,6%) y diabetes tipo 2 (16,9%).
LA RECUPERACIÓN EXIGE UNA PACIENCIA
En muchos de estos pacientes, la presión arterial elevada que había sido tratada como un problema cardíaco aislado era, de hecho, compensatoria: el corazón trabajaba en exceso para impulsar la sangre superando la resistencia autonómica y llevándola al cerebro. Si se trata la presión arterial sin abordar el desequilibrio subyacente, se reduce el valor en el manguito mientras que el cerebro sigue necesitando más sangre.
La recuperación exige una paciencia que la medicina moderna rara vez recompensa. El reequilibrio completo de los sistemas parasimpático y simpático requiere de 15 a 24 meses, y el proceso es frágil y se ve fácilmente afectado por el estrés o la enfermedad. Sin embargo, solo el 9,6% de los pacientes abandonó el programa. Los autores atribuyen esta persistencia, al menos en parte, a la mejora temprana en la calidad del sueño y al simple y radical gesto de decirles a los pacientes que se les creía.
"Comparamos el proceso con romper un mal hábito y adquirir uno bueno. No se puede apresurar la reeducación nerviosa, del mismo modo que no se puede apresurar la recuperación de una fractura. Pero cuando los pacientes comprenden la fisiología que subyace a su sufrimiento, cuando ven que su fatiga y confusión mental tienen una causa mecánica y medible, algo cambia. Encuentran esperanza. Y la esperanza es lo que mantiene a una persona en tratamiento el tiempo suficiente para que el sistema nervioso se recupere", añade Colombo, experto en el sistema nervioso autónomo y profesor adjunto de Medicina Interna en la Facultad de Medicina Osteopática Rowan-Virtual.
SE TRATA DE UN ESTUDIO OBSERVACIONAL
Los autores son francos respecto a los límites de sus afirmaciones. Se trata de un estudio observacional de un solo grupo, sin grupo de control explícito. Los síntomas depresivos se evaluaron no con escalas de calificación psiquiátrica estandarizadas como el PHQ-9 o el Hamilton, sino con un cuestionario de síntomas autonómicos de 28 ítems que se solapa con la depresión. El estudio presenta sesgo de derivación, puesto que todos los pacientes fueron atendidos en centros especializados en disfunción autonómica. También presenta sesgo de supervivencia y de participación, dado que las personas que permanecieron en tratamiento hasta dos años pueden diferir fundamentalmente de quienes lo abandonaron. El contacto intensivo con el clínico y el asesoramiento explícito sobre la esperanza y los plazos a largo plazo pueden haber introducido expectativas o efectos placebo. Los propios autores recomiendan lo que debería hacerse a continuación: un estudio cruzado, aleatorizado, controlado y ciego que compare la terapia guiada por P&S más la atención habitual frente a la atención habitual sola, utilizando escalas de depresión estandarizadas y parámetros autonómicos.
Lo que describe este estudio no sustituye la atención psiquiátrica. Se trata de algo potencialmente más trascendental: una base fisiológica que debe establecerse antes de que la atención psiquiátrica pueda aplicarse adecuadamente. Una vez restaurada la función autonómica y normalizada la perfusión cerebral, cualquier síntoma persistente constituye, por definición, una verdadera enfermedad psiquiátrica de órgano diana, y finalmente puede tratarse de forma específica e individualizada. Resulta que la mente no puede interpretarse con precisión mientras el cuerpo aún manifiesta síntomas.
Este trabajo abarca la cardiología, la neurología y la medicina autonómica, y apunta hacia un futuro en el que las fronteras entre estas disciplinas y la psiquiatría se difuminan. Para los millones de pacientes que actualmente se encuentran relegados al diagnóstico de resistencia al tratamiento, esta difuminación de las fronteras es urgente.
