MADRID 22 Abr. (EUROPA PRESS) -
Iniciar la terapia precoz de las infecciones fúngicas es clave para reducir la elevada mortalidad en el paciente crítico, según se ha puesto de manifiesto en el seminario organizado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).
Desde la irrupción de la Covid-19 en las unidades de cuidados intensivos de nuestro país se ha podido ver una subida de casos de sobreinfecciones, y las de hongos (aspergillus) no han sido una excepción. Este tipo de infecciones son más frecuentes en pacientes con comorbilidades o en pacientes muy graves, por lo que la posible sobreinfección adquirida agrava el cuadro clínico.
Además, los intensivistas pusieron sobre la mesa la limitación que supone el no poder hacer fibrobroncoscopias por protocolos COVID-19, o el riesgo que existe de sobretratamiento de la infección, lo que podría repercutir en un aumento de las resistencias a las terapias antifúngicas a corto y medio plazo.
Las infecciones fúngicas en pacientes críticos, bien por Candida o por Aspergillus, adquieren relevancia si tenemos en cuenta consecuencias como un exceso de mortalidad de hasta un 25 por ciento. Se da en pacientes inmunodeprimidos e inmunocompetentes, por lo que los enfermos COVID-19 son firmes candidatos a sufrir esta sobreinfección (lo cual se comprobó desde la primera ola del coronavirus).
Además, llama la atención la presencia de infección fúngica desde el ingreso en UCI, y no, como era lo habitual antes de la pandemia, durante la estancia. Para diagnosticarlo, se pueden poner en marcha estrategias invasivas como el lavado broncoalveolar al ingreso (usado para el diagnóstico de neumonía en enfermos en ventilación mecánica) o el cultivo del aspirado traqueal.
No obstante, los intensivistas han indicado que hay que elegir una u otra técnica según la situación clínica del paciente y la sospecha clínica. Las alteraciones inmunitarias en pacientes graves con COVID-19 podrían explicar la incidencia alta de aspergilosis invasiva.
Como se ha expuesto en las ponencias, el COVID-19 se acompaña de linfopenia (número bajo de linfocitos) y una alteración de la respuesta inflamatoria sistémica y pulmonar. Además, hay que añadir otros factores como los tratamientos inmunomodularoes (corticoides, tocilizumab).
Esta alteración puede favorecer la infección por patógenos oportunistas como Aspergillus, que puede causar una infección pulmonar grave caracterizada por la formación de nódulos y necrosis pulmonar. El tratamiento precoz es clave para reducir la alta mortalidad.
Los expertos, además de indicar que se sigan las guías terapéuticas para abordar las infecciones fúngicas en estos pacientes y valorar el riesgo de toxicidad y/o fallo terapéutico, han recomendado un antifúngico de la familia de los azoles en primera línea (voriconazol o isavuconazol) y anfotericina B liposomal como alternativa disponible en caso de toxicidad y/o fallo terapéutico.
En caso de resistencia a los azoles, mantienen las recomendaciones de las guías publicadas: combinando estos con otro tipo de fármacos como las equinocandinas o tratar con anfotericina B liposomal. Además, han aconsejado la monitorización de niveles de voriconazol para evitar concentraciones tóxicas o niveles bajos en sangre de este antifúngico (que se asocia a fallo terapéutico). Finalmente, algunos ponentes han opinado que, en caso de no disponer de la posibilidad de monitorizar niveles de voriconazol, se emplee otro antifúngico que no requiera medir niveles.
