La secuenciación terapéutica está logrando que pacientes con cáncer renal avanzado sobrevivan más de 30 meses

Riñones, riñón
FLICKR/ TAREQ SALAHUDDIN - Archivo
Publicado 25/07/2018 13:07:31CET

MADRID, 25 Jul. (EUROPA PRESS) -

La secuenciación terapéutica de nuevos fármacos consigue proyectar medianas de supervivencia superiores a los 30 meses, manteniendo una buena calidad de vida para el paciente, según ha informado la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).

El cáncer de riñón es una neoplasia de baja incidencia, ya que representa el 3 por ciento de todos los tumores, y aproximadamente tres de cada cuatro neoplasias renales serán carcinomas de células claras. Es aproximadamente dos veces más frecuente en hombres que en mujeres y la edad media de presentación es a los 60 años.

Además, se estima que es responsable de la muerte de más de 35.000 personas al año en Europa, con 6.878 casos nuevos al año en España. El hallazgo incidental u ocasional de los tumores renales en pacientes asintomáticos ha pasado a ser la principal vía de diagnóstico, lo cual contribuye a la detección de tumores renales en estadios mucho más precoces y, en definitiva, mejora a su vez el pronóstico de esta enfermedad.

El tratamiento se ha modificado en gran medida en los últimos años y, además de los constantes avances en el tratamiento local radical de los tumores renales en estadio precoz, recientemente se han conocido los resultados de los principales ensayos sobre tratamiento adyuvante con antiangiogénicos en cáncer renal no diseminado.

En este sentido, SEOM ha avisado de que la evaluación exhaustiva de todos ellos resulta compleja dado que existen "datos contradictorios" de eficacia, si bien ha señalado que la clave esté probablemente en una mejor selección de los pacientes candidatos a tratamiento y de su riesgo real de recidiva. Asimismo, prosigue, avances recientes en el conocimiento de la biología molecular del carcinoma de células renales avanzado han permitido identificar vías de señalización que juegan un papel relevante en la progresión de estos tumores.

"Se sabe que las vías de regulación de los procesos de angiogénesis están alteradas en la mayoría de los tumores renales de células claras, tanto de origen familiar como en gran parte de los casos esporádicos. Las evidencias que sustentan el uso de terapia anti-VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) provienen de varias fuentes. En los años 90 se describió el papel de la proteína VHL en el control del factor inducible por hipoxia alfa (HIF) en condiciones de normoxia, además de la inducción de VEGF, TGF-alfa y PDGF por parte del HIF-alfa", ha argumentado la organización.

De hecho, prosigue, cuando hay una mutación, delección o cualquier otro proceso de silenciamiento génico del gen de VHL (como ocurre en más del 70 por ciento de los casos de cáncer renal de células claras), se acumula HIF-alfa y, en consecuencia, se liberan factores proangiogénicos (VEGF), incluso en condiciones de normoxia, además de TGF-alfa y PDGF que estimulan el crecimiento de forma autocrina.

ANTIANGIOGÉNICOS E INMUNOTERAPIA

En base a este conocimiento se incorporó como pilar principal de tratamiento del cáncer renal avanzado el uso de antiangiogénicos. Durante estos últimos casi diez años diferentes agentes "con más o menos especificidad o afinidad "sobre los distintos elementos de señalización de la vía de VEGF, con diferencias en cuanto a perfil de efectos secundarios han demostrado ser activos en las distintas fases de la evolución de la enfermedad.

Otra vía de control neoplásico frecuentemente disregulada en cáncer renal es aquella que ejerce el sistema inmune sobre la generación y progresión de los tumores. La idea de modular el sistema inmune para recuperar su correcta acción contra el cáncer renal es ya clásica, y de ahí que durante el final del siglo pasado y principios de este siglo XXI todavía se emplearan tratamientos con el interferon-alfa o la interleukina 2.

El mejor conocimiento de la sinapsis inmunológica y la generación de los nuevos anticuerpos inhibidores de inmuno-check-point han permitido de nuevo reincorporar a la inmunoterapia como una estrategia protagonista en el tratamiento del cáncer renal.

"Existen otras muchas vías de señalización celular, rutas metabólicas, mecanismos de control de ciclo celular, que pueden verse alteradas en cáncer renal y también representan potenciales dianas cada vez mejor exploradas en pro de una auténtica personalización del tratamiento de nuestros pacientes. No obstante, su escasa frecuencia y la dificultad en la identificación de adecuados biomarcadores predictores de eficacia limitan su uso. Ejemplo de ello es la vía de MTOR cuyos inhibidores todavía continúan formando parte del arsenal terapéutico con el que tratamos el cáncer renal", ha detallado SEOM.

SECUENCIACIÓN TERAPÉUTICA

Lo habitual es que los pacientes con carcinoma renal avanzado reciban a lo largo de la evolución de su enfermedad una secuencia de distintos tratamientos que logren, manteniendo una buena calidad de vida para el paciente, prolongar al máximo su supervivencia incluso hasta medianas superiores ya a los 30 meses.

En primera línea varias opciones terapéuticas ya clásicas se mantienen hoy en día como alternativas eficaces en el control de la enfermedad. Principalmente tratamientos dirigidos contra VEGF, como sunitinib o pazopanib.

Cabozantinib, otro antiangiogénico con actividad adicional sobre la vía de MET, se ha incorporado también al escenario de primera línea para los grupos de pronóstico intermedio y mal pronóstico, demostrando un beneficio de supervivencia libre de enfermedad.

La inmunoterapia también se ha incorporado al tratamiento de primera línea del cáncer renal. Así, SEOM ha recordado que la combinación de nivolumab e ipilimumab ha demostrado mejorar los resultados en cuanto a supervivencia global de sunitinib para los pacientes de los grupos pronóstico intermedio o mal pronóstico.

Otro inhibidor de 'check-point', atezolizumab, en este caso combinado con bevacizumab, un antiangiogénico ya clásico en el ámbito del cáncer renal, también ha demostrado ser activo en primera línea. En este caso se logra una mejora en la supervivencia libre de progresión de sunitinib para aquellos casos con una sobrexpresión de la proteína PD-L1.

En segunda línea, la gran mayoría de los pacientes van a recibir alguno de los fármacos que en monoterapia, y ya desde 2015, demostraron mejorar la supervivencia global de los pacientes: nivolumab o cabozantinib.

Asimismo, apostilla, la combinación de un antiangiogénico, como lenvatinib, con un inhibidor de MTOR, como everolimus, también demostró ser más eficaz que la monoterapia habitual con everolimus, incluso en términos de supervivencia global, aunque su perfil de seguridad le convierte en una opción para pacientes más seleccionados. Everolimus o axitinib continúan siendo alternativas válidas para pacientes con perfiles más específicos, bien desde el punto de vista clínico o molecular.

"Terceras y sucesivas líneas en cáncer renal son ya más la norma que la excepción y muchos de los pacientes utilizarán distintas drogas en diferentes momentos de su enfermedad hasta lograr una secuencia óptima para cada caso. Resultados de estudios preliminares de combinaciones de nuevos agentes inmunoterápicos con antiangiogénicos inhibidores de actividad tirosin-kinasa parecen muy prometedores y es probable que a corto plazo también puedan llegar a tener un papel en el manejo de estos enfermos", ha zanjado la organización.